Telemedicina: de onde veio & para onde vai ?


Na semana passada, o CFM – Conselho Federal de Medicina, anunciou a resolução nº 2.227/18, que foi publicada no DOU – Diário Oficial da União do dia 06 de fevereiro (1). Em essência, essa resolução “Define e disciplina a telemedicina como forma de prestação de serviços médicos mediados por tecnologias.”.

            E aí começou uma gritaria! Uns gritam a favor e outros contra. Tanto gritaram que, no dia 07, o CFM anunciou que iria receber, em um prazo de 60 dias, sugestões — ou seriam apenas reinvindicações? — dos conselhos regionais e outras entidades médicas.  

            Muitos profissionais de Saúde devem ter lido a resolução, mas... a sua interpretação e entendimento dependem bastante do estado mental do leitor. Um leitor que está pensando apenas no formato tradicional de fazer consultas vai ler e entender a resolução de uma forma diferente daquele leitor que mora em uma área remota e isolada, como se fosse uma ilha perdida no meio do oceano. Li a resolução do CFM buscando métricas próprias da atividade científica na qual, queiram ou não, a medicina está inserida. Aqui está o que encontrei:

- a resolução menciona 6 leis e decretos, cobre 17 considerações pregressas, numa escala temporal que vai de 1957, quando o CFM foi criado, a 2018, quando nasceu a lei que protege dados pessoais. Um horizonte de 61 anos!

- olhando a resolução pela lente da tecnologia moderna, ela promove a interoperabilidade entre soluções e propõe o uso de sistemas abertos,

- pelo ângulo humanista, indispensável em tratamentos de longo prazo ou de doenças crônicas, a resolução recomenda consultas presenciais em intervalos não superiores a 4 meses — 120 dias,

- o atendimento à distância só está autorizado após um primeiro contato presencial e

- na vertente operacional, a resolução cobre uma ampla gama de atividades realizadas à distância, que abrange teleconsulta, telediagnóstico, telecirurgia, teletriagem, telemonitoramento, teleorientação e outras menos comuns, mas também passíveis de serem executadas à distância.

Saí bem impressionado da minha pernóstica sessão de medição. Pelo menos tinha pouco “achismo” — esporte no qual somos campeões! — e muita coisa baseada em observação científica.   

            Agora, voltamos ao título deste artigo para encarar perguntas que não querem, e nem podem, calar: tele-qualquer-coisa na prestação de serviços de Saúde é algo essencialmente inovador? Ou será apenas mais uma onda passageira? A resposta objetiva para as duas perguntas é não! Mas esses “nãos” informam pouco do que aconteceu nessa área do conhecimento e fazer uma retrospectiva histórica e pedagógica foi o que me motivou a escrever este texto.

            A retrospectiva começa longe. Bem longe! Começa no Japão, com uma pergunta: em área, qual o maior país, Brasil ou Japão? Alguém aí deve ter achado a pergunta ridícula pois basta olhar em um mapa para ver que a área do Brasil é bem maior do que a do Japão. De fato, considerando a quantidade de chão, o Japão possui 377.972 Km2 enquanto o Brasil tem área de 8.456.510 Km2. O Brasil é, portanto, mais de 22 vezes maior do que o Japão. Só que não é bem assim...

            O Japão possui 6852 ilhas (2). É um número muito grande. E para entender esse número, é bom saber qual é a definição japonesa de ilha: segundo o The Present State of Maritime Security, publicado pela Guarda Costeira Japonesa em 1987, é considerada uma ilha no oceano qualquer superfície de terra que tenha um perímetro igual ou maior a 100 metros. Agora, uma outra surpresa: essas ilhas todas estão distribuídas em uma área total de 8.767.902 Km2 (3). E com isso, o Japão começa a ficar com um tamanho parecido com o do Brasil!

            Seguindo na mesma linha, um dado interessante e útil: dessas quase 7.000 ilhas, apenas 421 são habitadas. Algo assim como 421 pequenas aldeias espalhadas no meio de uma floresta de água! Você já imaginou a dificuldade de levar serviços de Saúde e de Educação para os moradores dessas 421 ilhas espalhadas nessa área gigantesca de oceano!?! E, a essa altura, você já deve até ter imaginado o rumo que este artigo vai tomar...

            Em 1952, sete anos após o término da segunda guerra mundial, o governo japonês iniciou um plano de desenvolvimento para as suas ilhas (3). Logo na segunda versão do plano, em 1963, duas áreas receberam atenção especial: transporte e telecomunicação. Na terceira versão do plano, em 1973, o foco foi o bem-estar da população de ilhéus. Na quarta versão, em 1992, as ilhas começaram a ser vistas como um recurso estratégico, à luz do cenário internacional. E, a partir daí, novos atos governamentais que reforçaram a telecomunicação e desregularam investimentos no setor fizeram nascer, em 1996, a telemedicina. Apenas um recurso para prestação remota de serviços de Saúde a uma população que passou a ocupar, então, uma geografia de valor estratégico para a nação asiática. Simples assim!             

                        Como uma última métrica comparativa, no território brasileiro, com um pouco mais de 8 milhões de quilômetros quadrados, a Amazônia ocupa 5.217.423km². Nessa área estão 62 municípios dos 5.570 existentes em todo o país. Agora fica mais fácil entender a semelhança entre o desafio que o Japão enfrentou para levar Educação e Saúde às suas ilhas e o desafio que o Brasil ainda enfrenta para levar esses mesmos serviços aos seus cidadãos, principalmente aqueles que habitam regiões mais distante e de difícil acesso. Nos dois casos, tele-qualquer-coisa instalada sobre uma infraestrutura adequada de telecomunicação é uma necessidade estratégica e imperiosa. 

            Outros detalhes da história evolutiva da Telemedicina podem ser lidos no artigo The present and future of Telemedicine in Japan(4), publicado em 2001 no International Journal of Medical Informatics e escrito pelo professor Takashi Takahashi. Vale lembrar que Takeshi Takahashi é autor de 692 publicações, coautor de outras 150 e possui 11.944 citações em outros trabalhos (5).

            A telemedicina de 1996 começou apenas como uma ampliação no uso da telefonia e sua transmissão de voz. Mas a expansão da ISDN - Integrated Services Digital Network a 64 bits, surgida em 1988, expandiu também o leque de possibilidade para essa nova prática. Sob o ponto de vista tecnológico, o artigo mostra que a tecnologia usada no Japão já está madura o suficiente para caminhar na direção de um tele-home-healthcare apoiado por HDTV – High Definition TV, com tudo sendo transmitido via Internet, incluindo dados de comunicação interpessoal, dados de monitoramento individual e até eventuais intervenções remotas. Com essa trajetória histórica, certas conclusões são evidentes: 

- o Japão é o país que mais desenvolveu métodos e modelos para a prestação de serviços de Saúde à distância, 

- as tecnologias em uso por lá são mais estáveis — porquanto mais testadas — mesmo que criadas e fabricadas em outros países,

- tudo que é feito em tele-qualquer-coisa no Japão é apoiado por uma infraestrutura robusta e altamente confiável de transmissão de dados, incluindo a Internet.

            Mas o leque de influência dessa evolução não para por aí! A prática de telemedicina liderada pelos japoneses propagou-se por toda a Ásia. Atualmente, China, Taiwan, Cingapura, Hong Kong e até o Vietnam praticam telemedicina em várias modalidades, tanto em serviços públicos quanto privados.

            Agora, nós. Chegou aqui, e... “demorô!”. Aí, as interpretações, principalmente dos meios de comunicação, levam a uma percepção extremada do tema. Uma percepção tipo “...em um futuro próximo, a maioria dos atendentes de um hospital serão robôs”. Isso, mesmo sem ser uma verdade completa, assusta!             

            Além disso, na área de Saúde em geral, a apreciação do novo é feita por gerações mais velhas, que certamente tendem a enxergar mais defeitos do que qualidades nas mudanças comportamentais. No presente do passado, a inovação incomoda! Para profissionais de Saúde mais antigos, e eu me incluo aqui, há uma crença inabalável de que no contato médico-paciente, empatia é essencial. Agora, observe o comportamento de um grupo de jovens e você vai notar que entre eles, existem outras coisas muito mais essenciais do que empatia. Bom ou ruim, é assim! 

            Assim como qualquer outra mudança, essa também deve ter um comportamento pendular: balança para um lado — o lado da novidade —, balança para o outro – o lado tradicional — e acaba encontrando um ponto de equilíbrio no meio do caminho entre o “sim” radical e o “não” absoluto. Uma atitude prudente nesses casos é se beneficiar das experiências existentes, tanto boas quanto ruins, principalmente as que estão descritas em publicações científicas. Nessa área de tele-qualquer-coisa para prestação de serviços de Saúde à distância, há uma vasta literatura que inclui autores brasileiros dedicados ao tema.

Só não dá para ficar evocando citações hipocráticas feitas 400 anos antes de Cristo, para achar que os átomos da sacro-santa prática médica não seriam substituídos por bits. Seria como pensar que essa substituição, que se espalha por todas as áreas produtivas com o nome pomposo de Transformação Digital, iria passar ao largo da Medicina. Não, não vai. Nem os átomos dos cadáveres das aulas de Anatomia ficaram livres desta substituição e hoje, o \"cadáver 4.0\" é digital.

Atributos tradicionais da prática médica, como a tríade “ver, sentir e escutar”, serão mantidos. Uma nova visão, através de câmeras e monitores com resolução cada vez maior, vão possibilitar enxergar muito mais. Novos sensores, cada vez mais especializados, vão permitir um novo sentir. Microfones e alto-falantes cada vez mais sensíveis, vão ampliar o escutar para permitir um outro ouvir. Por trás disso tudo ainda aparece um elemento que já avança na área de Saúde com muita força e rapidez: a Inteligência Artificial. Mas isso fica pra outra hora...


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